Hotărârea Guvernului nr. 52/2005

M. Of. nr. 71 din 20 ianuarie 2005

 

GUVERNUL ROMÂNIEI

 

H O T Ă R Â R E

pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005

 

În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată, şi al art. 10 alin. (2) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare,

Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.

Art. 1. − Se aprobă Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005, prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezenta hotărâre, denumit în continuare contract-cadru.

Art. 2. − (1) Casa Naţională de Asigurări de Sănătate va elabora, în temeiul art. 10 alin. (6) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare, norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, ca parte integrantă a acestuia, denumite în continuare norme, cu participarea, în condiţiile legii, a Colegiului Medicilor din România, a Colegiului Medicilor Dentişti din România, a Colegiului Farmaciştilor din România şi a Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

(2) Casa Naţională de Asigurări de Sănătate avizează normele proprii de aplicare a contractului-cadru, adaptate la specificul organizării asistenţei medicale, elaborate de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, care se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii şi al miniştrilor şi conducătorilor instituţiilor centrale cu reţele sanitare proprii.

Art. 3. − Serviciile medicale, medicamentele în tratamentul ambulatoriu şi dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale se acordă în baza contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară, asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, paraclinice şi medicină dentară, asistenţa medicală spitalicească, asistenţa medicală de recuperare, de îngrijiri medicale la domiciliu, de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, de medicamente în tratamentul ambulatoriu, de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale, precum şi unităţile de asistenţă medico-socială, denumiţi în continuare furnizori, şi casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, denumite în continuare case de asigurări de sănătate.

Art. 4. − În domeniul asigurărilor sociale de sănătate comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din România, împreună cu Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România elaborează criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, care se negociază cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Aceste criterii se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii şi au caracter obligatoriu pentru toţi furnizorii care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate.

Art. 5. − Pe data intrării în vigoare a prezentei hotărâri îşi încetează aplicabilitatea Hotărârea Guvernului nr. 1.485/2003 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 920 din 22 decembrie 2003, cu modificările şi completările ulterioare.

 

PRIM-MINISTRU

CĂLIN POPESCU-TĂRICEANU

Contrasemnează:

Ministrul sănătăţii,

Mircea Cinteză

Ministrul finanţelor publice,

Ionel Popescu

 

Bucureşti, 13 ianuarie 2005.

Nr. 52.

 

ANEXĂ

 

C O N T R A C T - C A D R U

privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005

 

CAPITOLUL I

Dispoziţii generale

Art. 1. − (1) Furnizorii şi casele de asigurări de sănătate, aflaţi în relaţie contractuală, au obligaţia să respecte prevederile contractului-cadru şi ale normelor.

(2) Nerespectarea obligaţiilor contractuale de către părţi conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractul-cadru şi în contractele de furnizare de servicii medicale, respectiv de medicamente în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale, încheiate între furnizori şi casele de asigurări de sănătate.

Art. 2. − (1) Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale sunt prevăzute în norme.

(2) Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevăzute clauze suplimentare, negociate între părţile contractuale, în limita prevederilor legale în vigoare.

Art. 3. − (1) Casele de asigurări de sănătate comunică termenele de depunere a cererilor însoţite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii şi negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale, prin afişare la sediul instituţiei, publicare pe pagina web a acesteia, anunţ în mass-media.

(2) În cazul în care furnizorii de servicii medicale şi de medicamente depun cererile însoţite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii şi negocierii contractelor la alte termene decât cele stabilite şi comunicate de către casele de asigurări de sănătate, şi nu participă la negocierea şi încheierea contractelor în termenul stabilit de către acestea, furnizorii respectivi nu vor mai desfăşura activitate în sistemul de asigurări sociale de sănătate până la termenul următor de contractare, cu excepţia situaţiilor ce constituie cazuri de forţă majoră, confirmate de autoritatea publică competentă, potrivit legii, şi notificate de îndată casei de asigurări de sănătate.

Art. 4. − (1) Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze în limita şi la termenele stabilite în contracte contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi a dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale.

(2) Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele servicii raportate ca realizate conform contractelor se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la acesta, cu precizarea explicită a temeiului legal care a stat la baza refuzului.

(3) Litigiile dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate se soluţionează de Comisia Centrală de Arbitraj organizată conform reglementărilor legale în vigoare.

Art. 5. − În cazul în care contractul dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate a încetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de asigurări de sănătate şi, după caz, confirmate de Comisia Centrală de Arbitraj, dacă au existat contestaţii, casele de asigurări de sănătate nu vor mai intra în relaţii contractuale cu furnizorii respectivi până la următorul termen de contractare, dar nu mai puţin de un an de la data încetării contractului. La reluarea relaţiilor contractuale, în cazul în care contractele încetează din nou din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurări de sănătate nu vor mai încheia contracte cu furnizorii respectivi.

Art. 6. − (1) Organizarea controlului furnizării serviciilor medicale, medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi dispozitivelor medicale acordate asiguraţilor în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se realizează de către Ministerul Sănătăţii şi/sau Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împreună cu Colegiul Medicilor din România, Colegiul Medicilor Dentişti din România, Colegiul Farmaciştilor din România şi Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România.

(2) Controlul serviciilor medicale acordate asiguraţilor de către furnizori se efectuează de către serviciile specializate din structura Ministerului Sănătăţii, Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, a caselor de asigurări de sănătate, a direcţiilor de sănătate publică şi a direcţiilor medicale ori structurilor similare organizate conform Legii nr. 100/1998 privind asistenţa de sănătate publică, cu modificările şi completările ulterioare, din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie, Colegiul Medicilor din România, Colegiul Medicilor Dentişti din România, Colegiul Farmaciştilor din România, Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România, organizate la nivel naţional şi teritorial, precum şi alte instituţii abilitate, după caz, conform prevederilor legale în vigoare.

Art. 7. − (1) Furnizorii au obligaţia de a pune la dispoziţie organelor de control actele de evidenţă a serviciilor furnizate şi documentele justificative privind realizarea serviciilor raportate, în baza cărora se face decontarea.

(2) Refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţie organelor de control actele de evidenţă a serviciilor furnizate şi documentele justificative în baza cărora se decontează serviciile raportate conduce la rezilierea contractului de furnizare de servicii.

Art. 8. − Casa Naţională de Asigurări de Sănătate va elabora norme în vederea recuperării, prin grija caselor de asigurări de sănătate, a sumelor aferente serviciilor medicale acordate unei persoane ca urmare a prejudiciilor sau daunelor cauzate sănătăţii acesteia de alte persoane.

Art. 9. − Furnizorii de servicii medicale întocmesc evidenţe distincte pentru accidentele produse în timpul programului de lucru şi pentru bolile profesionale. Până la stabilirea caracterului de muncă al accidentului sau a caracterului profesional al bolii, conform prevederilor legale în vigoare, contravaloarea serviciilor medicale şi a medicamentelor acordate persoanelor în cauză se suportă din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, urmând ca decontarea să se realizeze ulterior din contribuţiile de asigurări pentru accidente de muncă şi boli profesionale, după caz.

Art. 10. − Casele de asigurări de sănătate organizează proceduri de licitaţie sau de negociere, după caz, pentru serviciile din pachetul de servicii de bază, potrivit condiţiilor prevăzute în norme. Licitaţia, respectiv negocierea, se organizează în vederea contractării unor servicii din pachetul de servicii de bază, între furnizori şi casele de asigurări de sănătate, decontate exclusiv din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, în scopul utilizării eficiente a acestuia.

Art. 11. − Atribuţiile ce revin, potrivit legii, direcţiilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti sunt exercitate de către direcţiile medicale sau de structurile similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu modificările şi completările ulterioare, din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie.

Art. 12. − Toate documentele care stau la baza încheierii contractelor şi decontării serviciilor medicale, a medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi a dispozitivelor medicale se certifică prin semnătura reprezentanţilor legali ai furnizorilor care vor răspunde de exactitatea şi realitatea datelor transmise şi/sau raportate.

CAPITOLUL II

Dispoziţii generale şi condiţii specifice pentru furnizorii de servicii medicale

SECŢIUNEA 1

Condiţii de eligibilitate

Art. 13. − În vederea intrării în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:

a) să fie organizaţi în una dintre structurile aprobate conform prevederilor legale în vigoare;

b) să fie autorizaţi şi acreditaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.

SECŢIUNEA a 2-a

Documentele necesare încheierii contractelor

Art. 14. − Contractul de furnizare de servicii medicale între furnizorul de servicii medicale şi casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul legal pe baza următoarelor documente:

a) certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale, actul de înfiinţare sau organizare, după caz;

b) autorizaţia sanitară de funcţionare;

c) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;

d) codul numeric personal sau codul fiscal, după caz;

e) dovada de acreditare a furnizorului;

f) autorizaţia de liberă practică pentru personalul angajat;

g) dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical.

SECŢIUNEA a 3-a

Obligaţiile şi drepturile generale ale furnizorilor de servicii medicale, precum şi obligaţiile generale ale caselor de asigurări de sănătate

Art. 15. − În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele obligaţii:

a) să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate şi a activităţii desfăşurate;

b) să informeze asiguraţii despre pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ, obligaţiile furnizorului de servicii medicale în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, precum şi obligaţiile asiguratului;

c) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;

d) să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale; factura va fi însoţită de desfăşurătoarele privind activităţile realizate, care cuprind şi codul numeric personal al asiguraţilor care au beneficiat de serviciile medicale raportate, atât pe suport de hârtie, cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Desfăşurătoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi se pun la dispoziţie furnizorilor de servicii medicale de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale;

e) să raporteze caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică datele necesare pentru urmărirea desfăşurării activităţii în asistenţa medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;

f) să respecte prevederile actelor normative privind raportarea bolilor şi efectuarea vaccinărilor, confirmate de direcţiile de sănătate publică;

g) să întocmească bilet de trimitere către alte specialităţi sau în vederea internării, atunci când este cazul, şi să ataşeze la acest bilet rezultatele investigaţiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, atunci când acestea au fost necesare pentru a susţine şi/sau a confirma diagnosticul menţionat pe biletul de trimitere, şi data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea; medicul va menţiona pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigaţiilor paraclinice şi va informa asiguratul asupra obligativităţii de a le prezenta medicului căruia urmează să i se adreseze;

h) să completeze corect şi la zi formularele tipizate din sistemul informaţional al Ministerului Sănătăţii cu datele corespunzătoare activităţii desfăşurate;

i) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului de familie, a medicului specialist din ambulatoriu şi a unităţii sanitare;

j) să respecte programul de lucru pe care să îl afişeze la loc vizibil şi să îl comunice caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică;

k) să anunţe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare privind condiţiile obligatorii care au stat la baza încheierii contractului şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;

l) să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; furnizorilor li se recomandă participarea la acţiunile de instruire organizate de casele de asigurări de sănătate şi de direcţiile de sănătate publică;

m) să furnizeze tratamentul adecvat şi să prescrie medicamentele prevăzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, conform reglementărilor în vigoare, ca urmare a unui act medical propriu şi numai pentru afecţiuni care intră în competenţă conform autorizaţiei de liberă practică; medicamentele prescrise şi investigaţiile paraclinice recomandate trebuie să fie în concordanţă cu diagnosticul;

n) să nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţă medico-chirurgicală, ori de câte ori se solicită;

o) să acorde servicii medicale tuturor asiguraţilor fără nici o discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;

p) să acorde servicii medicale şi să efectueze analize medicale şi alte investigaţii paraclinice în regim de urgenţă femeii gravide;

q) să afişeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;

r) să elibereze acte medicale, în condiţiile stabilite în norme;

s) să solicite documentele care atestă calitatea de asigurat, în condiţiile prevăzute în norme.

Art. 16. − În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele drepturi:

a) să primească contravaloarea serviciilor medicale realizate şi raportate, potrivit contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate;

b) să fie informaţi permanent şi din timp asupra condiţiilor furnizării serviciilor medicale;

c) să cunoască condiţiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative;

d) să încaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate, precum şi diferenţa dintre tariful acceptat la plată de sistemul de asigurări sociale de sănătate şi cel practicat pe piaţă pentru unele servicii medicale;

e) să negocieze, în calitate de parte contractantă, pachetul de servicii medicale acordate asiguraţilor, precum şi clauzele suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate, în limita prevederilor legale în vigoare.

Art. 17. − În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:

a) să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizaţi şi acreditaţi şi să facă publică lista acestora pentru informarea asiguraţilor;

b) să controleze furnizarea serviciilor medicale care fac obiectul contractelor încheiate pe baza documentelor justificative corespunzătoare;

c) să verifice prescrierea medicamentelor şi recomandarea investigaţiilor paraclinice de către furnizorii de servicii medicale, în conformitate cu reglementările în vigoare;

d) să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate şi raportate, pe baza facturii însoţite de desfăşurătoarele privind activitatea realizată, prezentate atât pe suport de hârtie, cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;

e) să asigure un sistem permanent de informare a asiguraţilor asupra mijloacelor de păstrare a sănătăţii, în vederea reducerii şi evitării cauzelor de îmbolnăvire;

f) să utilizeze un sistem informatic unitar şi confidenţial corespunzător asigurării cel puţin a unei evidenţe primare privind diagnosticul şi terapia aplicată fiecărui asigurat;

g) să monitorizeze numărul serviciilor medicale acordate de către furnizorii cu care se află în relaţii contractuale;

h) să informeze permanent furnizorii de servicii medicale asupra condiţiilor de contractare.

SECŢIUNEA a 4-a

Condiţii de reziliere şi încetare a contractelor

Art. 18. − Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii:

a) dacă furnizorul de servicii medicale nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;

b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;

c) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare, expirarea termenului de valabilitate a acesteia sau încetarea acreditării furnizorului;

d) nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru;

e) nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatată cu ocazia controlului efectuat de instituţiile abilitate să efectueze acest control;

f) neanunţarea casei de asigurări de sănătate cu privire la orice modificare în legătură cu condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale în termen de 10 zile lucrătoare.

Art. 19. − Contractul de furnizare de servicii medicale încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:

a) furnizorul de servicii medicale se mută din teritoriul de funcţionare;

b) încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, desfiinţare sau reprofilare, după caz;

c) încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;

d) acordul de voinţă al părţilor;

e) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului.

SECŢIUNEA a 5-a

Condiţii speciale

Art. 20. − Pentru categoriile de persoane prevăzute în legi speciale, care beneficiază de asistenţă medicală gratuită suportată din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate în condiţiile stabilite de reglementările legale în vigoare, casele de asigurări de sănătate decontează integral suma aferentă serviciilor medicale furnizate prevăzute în pachetul de bază de servicii medicale, care cuprinde atât contravaloarea serviciilor medicale acordate oricărui asigurat, cât şi suma aferentă contribuţiei personale prevăzute la unele servicii medicale ca obligaţie de plată pentru asigurat, în condiţiile menţionate în norme.

SECŢIUNEA a 6-a

Asistenţa medicală primară − Condiţii specifice

PARAGRAFUL 1

Condiţii de eligibilitate

Art. 21. − (1) Asistenţa medicală primară se asigură numai de către medicul de familie, prin cabinete medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, şi prin cabinete medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, ca furnizori de servicii medicale în asistenţa medicală primară, autorizaţi şi acreditaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.

(2) La contractare, furnizorul prezintă lista cuprinzând asiguraţii înscrişi la medicul de familie titular, în cazul cabinetelor medicale individuale, şi listele cuprinzând asiguraţii înscrişi la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic.

(3) Necesarul de medici de familie şi numărul minim de asiguraţi de pe listele medicilor de familie pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenţa medicală primară între furnizori şi casele de asigurări de sănătate se stabileşte pe localităţi, de către o comisie paritară formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate şi ai direcţiilor de sănătate publică, respectiv ai direcţiilor medicale ori structurilor similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu modificările şi completările ulterioare, din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie, cu participarea reprezentanţilor consiliilor judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, cu excepţia cabinetelor medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie.

(4) În localităţile urbane numărul minim de asiguraţi de pe listele medicilor de familie, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale, în cazul medicilor nou-veniţi, este de 1.000. Pentru medicii de familie care la data de 31 decembrie 2004 au sub 1.000 de asiguraţi înscrişi pe listele proprii, furnizorii vor încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate respectând numărul minim de asiguraţi înscrişi. Încadrarea obligatorie în limita de 1.000 de asiguraţi înscrişi se realizează până la data de 31 decembrie 2005. Medicilor de familie al căror număr de asiguraţi înscrişi pe listele proprii scade, timp de 3 luni consecutive, sub numărul minim pentru care se poate încheia contractul de furnizare de servicii medicale, în situaţia cabinetelor medicale individuale, li se reziliază contractul în condiţiile legii, iar pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale medicii de familie respectivi sunt excluşi din contract prin modificarea acestuia, ca urmare a reanalizării fiecărei situaţii de scădere a numărului minim de asiguraţi, de către comisia constituită conform alin. (3). Asiguraţii de pe listele acestora pot opta pentru alţi medici de familie aduşi la cunoştinţă asiguraţilor de către casele de asigurări de sănătate.

(5) În localităţile acoperite din punct de vedere numeric cu medici de familie, pentru asigurarea calităţii asistenţei medicale, medicii de familie vor înscrie în listele proprii un număr de maximum 2.000 de asiguraţi, în condiţiile stabilite prin norme.

Art. 22. − (1) Cabinetele medicale din mediul rural pot avea puncte secundare de lucru în localităţile rurale, în situaţia în care asiguraţii de pe lista proprie a medicilor respectivi au răspândire mare în teritoriu. Cabinetele medicale din mediul urban pot avea puncte secundare de lucru în localităţile rurale numai dacă acestea sunt deficitare în ceea ce priveşte existenţa medicilor de familie, pentru perioada în care nu este acoperit necesarul de servicii medicale. Lista localităţilor rurale în care cabinetele medicale din mediul urban pot avea puncte secundare de lucru se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, la propunerea comisiei formate din reprezentanţi ai direcţiilor de sănătate publică şi ai consiliilor judeţene ale Colegiului Medicilor din România, cu avizul caselor de asigurări de sănătate. Autorizaţia sanitară este obligatorie atât pentru cabinetele medicale, cât şi pentru punctele secundare de lucru ale acestora.

(2) Medicul de familie, prin reprezentantul său legal, încheie contract cu o singură casă de asigurări de sănătate, respectiv cu cea în a cărei rază administrativ-teritorial ă îşi are sediul cabinetul medical, sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, după caz.

(3) Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor înscrişi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.

Art. 23. − Medicii de familie acordă asistenţă medicală pentru asiguraţii înscrişi în lista proprie, potrivit pachetului de servicii medicale de bază, asigură asistenţă medicală pentru situaţii de urgenţă oricărei persoane care are nevoie de aceste servicii, asigură asistenţă medicală persoanelor care nu fac dovada calităţii de asigurat şi a plăţii contribuţiei la Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, conform pachetului minimal de servicii medicale, precum şi categoriilor de persoane care se asigură facultativ pentru sănătate, potrivit legii.

Art. 24. − Pentru acordarea serviciilor medicale contractate cabinetele medicale vor încadra un asistent medical la 1.000 de asiguraţi înscrişi în lista proprie a unui medic de familie. Asistentul medical poate fi încadrat şi cu fracţiune de normă dacă pe lista medicului de familie sunt sub 1.000 de asiguraţi.

PARAGRAFUL 2

Programul de lucru

Art. 25. − Furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară acordă servicii medicale în cadrul programului stabilit de către aceştia, cu respectarea prevederilor legale în vigoare. Pentru asigurarea de servicii medicale 24 de ore din 24, inclusiv sâmbăta, duminica şi sărbătorile legale, în afara programului de lucru se acordă servicii medicale de către medicii de familie în centrele de permanenţă înfiinţate şi organizate conform prevederilor legale în vigoare. În situaţia în care nu sunt îndeplinite condiţiile de organizare a unui centru de permanenţă, continuitatea acordării asistenţei medicale primare se asigură de către medicii de familie care domiciliază în localităţile rurale respective, conform prevederilor legale în vigoare.

Art. 26. − (1) Programul de activitate săptămânal al fiecărui medic de familie, organizat în funcţie de condiţiile specifice din zonă, trebuie să asigure în medie pe zi minimum 5 ore la cabinetul medical şi două ore la domiciliul asiguraţilor, conform graficului de vizite la domiciliu. Acolo unde îşi desfăşoară activitatea cel puţin 2 medici de familie, acordarea asistenţei medicale se va asigura atât dimineaţa, cât şi după-amiaza. În cazul în care numărul asiguraţilor înscrişi pe lista proprie este mai mare decât numărul mediu de asiguraţi stabilit la nivel naţional, respectiv de 2.000, programul total de lucru se prelungeşte corespunzător, în funcţie de numărul de asiguraţi înscrişi pe listă, în condiţiile prevăzute prin norme.

(2) Asistenţa medicală în afara programului de lucru este asigurată, după caz, de:

a) medicii de familie asociaţi din mai multe localităţi în centre de permanenţă care acordă asistenţă medicală conform prevederilor legale în vigoare;

b) medicii de familie din mediul rural, care domiciliază în localitatea respectivă, în zonele în care nu există posibilitatea asocierii medicilor în vederea organizării unui centru de permanenţă, precum localităţi izolate, greu accesibile, cu un număr mic de locuitori şi cu număr redus de medici, conform unui program stabilit de comun acord de medicul respectiv cu direcţia de sănătate publică judeţeană;

c) serviciile medicale specializate publice de urgenţă şi transport sanitar sau unităţile specializate pentru transport medical, solicitate direct ori prin intermediul autorităţilor administraţiei publice locale în zonele rurale, dacă nu este organizat centru de permanenţă sau dacă nu există medic de familie care domiciliază în localitatea respectivă, în condiţiile prevăzute la lit. b).

(3) Pentru accesul pacienţilor la asistenţa medicală în afara programului de lucru, medicul de familie are obligaţia să afişeze la cabinetul medical numărul de telefon şi adresa centrului de permanenţă la care se poate apela, precum şi programul fiecăruia dintre medicii asociaţi, iar în situaţia în care nu este organizat centru de permanenţă, pentru urgenţe medicale se afişează numărul de telefon la care poate fi apelat serviciul medical specializat public de urgenţă şi transport sanitar sau unitatea specializată pentru transport medical.

(4) Modalitatea de decontare a serviciilor prevăzute la alin. (2) se stabileşte prin norme.

Art. 27. − Pentru perioadele de absenţă a medicilor de familie se organizează preluarea activităţii medicale de către un alt medic de familie. Condiţiile de înlocuire se stabilesc prin norme.

PARAGRAFUL 3

Medicii de familie nou-intraţi în sistemul asigurărilor sociale de sănătate

Art. 28. − Medicul de familie nou-venit într-o localitate beneficiază lunar, în baza unei convenţii de furnizare de servicii medicale, similară contractului de furnizare de servicii medicale, încheiată între reprezentantul legal al cabinetului medical şi casa de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioadă considerată necesară pentru întocmirea listelor cu asiguraţii înscrişi, de un venit care este format din:

a) o sumă echivalentă cu media dintre salariul maxim şi cel minim prevăzute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute în norme;

b) o sumă necesară pentru cheltuielile de administrare şi funcţionare a cabinetului medical, stabilită conform normelor.

Art. 29. − Medicul de familie nou-venit într-o localitate, într-un cabinet medical deja existent în care şi-a desfăşurat activitatea un medic de familie al cărui contract de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurări de sănătate a încetat ca urmare a decesului sau a retragerii definitive din activitate a acestuia, poate încheia contract cu casa de asigurări de sănătate în baza listei de asiguraţi a medicului care a funcţionat anterior în cabinetul respectiv, în condiţiile stabilite în norme.

Art. 30. − În localităţile deficitare din punct de vedere al existenţei medicului de familie, casele de asigurări de sănătate pot încheia contracte cu medicii de medicină generală pentru o perioadă determinată.

PARAGRAFUL 4

Obligaţiile furnizorilor şi ale caselor de asigurări de sănătate

Art. 31. − În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară au următoarele obligaţii:

a) să asigure în cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de bază toate activităţile care sunt cuprinse în baremul de activităţi practice obligatorii din curricula de pregătire în specialitatea medicină de familie şi în concordanţă cu competenţele obţinute. De asemenea, au obligaţia de a interpreta investigaţiile necesare în stabilirea diagnosticului;

b) să actualizeze lista proprie cuprinzând asiguraţii înscrişi ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acesteia, în funcţie de mişcarea lunară a asiguraţilor, şi să comunice aceste modificări caselor de asigurări de sănătate; să actualizeze lista proprie în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; să comunice caselor de asigurări de sănătate datele de identificare a persoanelor cărora li s-au acordat serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale;

c) să înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscrişi pe lista unui medic de familie o dată cu prima consultaţie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţă a acestuia. Nou-născutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, dacă părinţii nu au altă opţiune exprimată în scris, imediat după naşterea copilului;

d) să înscrie pe lista proprie gravidele neînscrise pe lista unui medic de familie la prima consultaţie, în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţă a acestora ori la solicitarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţă medicală comunitară;

e) să nu refuze înscrierea pe lista de asiguraţi a copiilor, la solicitarea părinţilor, aparţinătorilor legali sau la anunţarea de către casa de asigurări de sănătate cu care au încheiat contract de furnizare de servicii medicale ori de primărie, precum şi la solicitarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţă medicală comunitară sau a direcţiilor de protecţie a copilului pentru copiii aflaţi în dificultate din centrele de plasament sau din familii substitutive;

f) să respecte dreptul asiguratului de a-şi schimba medicul de familie după expirarea a cel puţin 3 luni de la data înscrierii pe lista acestuia; în situaţia în care nu se respectă această obligaţie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul a încheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreşte să plece, prin eliminarea asiguratului de pe listă;

g) să solicite asiguraţilor, la înscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atestă calitatea de asigurat;

h) să participe la activitatea de asigurare a asistenţei medicale continue, organizată conform reglementărilor legale în vigoare, în condiţiile stabilite prin norme;

i) să prescrie medicamente cu sau fără contribuţia personală a asiguraţilor, precum şi investigaţii paraclinice numai ca o consecinţă a actului medical propriu. Medicul de familie refuză transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţia personală a asiguraţilor şi investigaţii paraclinice care sunt urmare a unor acte medicale prestate de alţi medici. Excepţie fac situaţiile în care pacientul urmează o schemă de tratament pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, stabilită şi iniţiată de medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, comunicată numai prin scrisoare medicală.

Art. 32. − În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:

a) să comunice medicilor de familie, în vederea actualizării listelor proprii, persoanele care nu mai îndeplinesc condiţiile de a fi înscrise pe lista medicilor de familie respectivi;

b) să facă publice valorile definitive ale punctelor rezultate în urma regularizării trimestriale atât prin afişare la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât şi pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acestora de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;

c) să ţină evidenţa distinctă a asiguraţilor de pe listele medicilor de familie cu care au încheiate contracte de furnizare de servicii medicale, în funcţie de casele de asigurări de sănătate la care aceştia se află în evidenţă; pentru asiguraţii care se află în evidenţa Casei Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi a Casei Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului şi care sunt înscrişi pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti, confirmarea calităţii de asigurat se face de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, pe bază de tabel centralizator transmis lunar atât pe suport de hârtie, cât şi în format electronic. Pentru asiguraţii care se află în evidenţa caselor de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti şi care sunt înscrişi pe listele medicilor de familie aflaţi în relaţie contractuală cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, confirmarea calităţii de asigurat se face de către casele de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti, pe bază de tabel centralizator transmis atât pe suport de hârtie, cât şi în format electronic;

d) să informeze asiguraţii despre obligativitatea efectuării controlului medical anual prin toate mijloacele de care dispun.

PARAGRAFUL 5

Decontarea serviciilor medicale

Art. 33. − Modalităţile de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală primară sunt:

a) tarif pe persoană asigurată − per capita;

b) tarif pe serviciu medical.

Art. 34. − Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală primară se face prin:

a) plata prin tarif pe persoană asigurată; suma cuvenită se stabileşte în raport cu numărul de puncte calculat în funcţie de numărul asiguraţilor înscrişi pe lista proprie − conform structurii pe grupe de vârstă, ajustat în condiţiile prevăzute prin norme, numărul de puncte aferent fiecărei grupe de vârstă −, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, de gradul profesional şi cu valoarea unui punct, stabilite prin norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Numărul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare asigurat corespunde asigurării de către furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenţă şi activităţi de suport. Serviciile medicale care se asigură prin plata per capita şi condiţiile în care acestea se acordă se stabilesc prin norme. Valoarea definitivă a punctului este unică pe ţară şi se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru; această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct prevăzută în norme şi asigurată pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat;

b) plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit în funcţie de numărul de servicii medicale şi de valoarea unui punct. Numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct şi nivelul valorii minime garantate pentru un punct se stabilesc prin norme. Valoarea definitivă a unui punct este unică pe ţară şi se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, prevăzută în norme şi asigurată pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat.

Art. 35. − Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară şi casele de asigurări de sănătate, la valoarea minimă garantată pentru un punct per capita, respectiv la valoarea minimă garantată pentru un punct pe serviciu, iar regularizarea trimestrială la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului. Furnizorii vor depune lunar în primele 3 zile lucrătoare ale fiecărei luni următoare celei pentru care se face plata documentele necesare decontării serviciilor, potrivit normelor.

Art. 36. − Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor, la regularizare avându-se în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.

PARAGRAFUL 6

Sancţiuni, condiţii de reziliere şi încetare a contractelor

Art. 37. − (1) Asiguraţii în vârstă de peste 18 ani au dreptul şi obligaţia de a efectua un control medical anual pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în ceea ce priveşte morbiditatea şi mortalitatea, control care se va efectua în luna de naştere a fiecărui asigurat înscris pe lista medicului de familie. Pentru cadrele didactice controlul medical anual se efectuează la începutul anului şcolar. Excepţie fac situaţiile în care asiguratul nu se prezintă la control din motive obiective, pe care trebuie să le justifice în scris medicului de familie, situaţie în care asiguratul va fi reprogramat. Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să informeze public asiguraţii despre obligativitatea efectuării acestui control. Neefectuarea acestor controale medicale din cauza medicului de familie, în proporţie de peste 20% din totalul programărilor şi/sau reprogramărilor pe trimestru, atrage diminuarea cu 10% a veniturilor medicului de familie pentru trimestrul respectiv, în condiţiile stabilite prin norme.

(2) În cazul în care persoanele împuternicite de casele de asigurări de sănătate constată nerespectarea programului de lucru stabilit, se va diminua valoarea minimă garantată a punctului per capita în luna respectivă medicilor de familie la care se înregistrează aceste situaţii, după cum urmează:

a) la prima constatare cu 10%;

b) la a doua constatare cu 15%;

c) la a treia constatare cu 20%.

(3) În cazul în care persoanele împuternicite de casele de asigurări de sănătate, împreună cu reprezentanţi ai consiliilor judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, constată abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fără contribuţia personală din partea asiguratului şi/sau recomandări de investigaţii paraclinice nejustificate, se va diminua valoarea minimă garantată a punctului per capita în luna respectivă medicilor de familie la care se înregistrează această situaţie, conform prevederilor alin. (2) lit. a), b) şi

c) pentru fiecare dintre situaţiile de mai sus.

(4) Sumele obţinute ca disponibil din aceste diminuări, în condiţiile alin. (1)−(3), la nivelul caselor de asigurări de sănătate, se vor folosi la reîntregirea sumei alocate asistenţei medicale primare.

(5) Pentru cazurile prevăzute la alin. (2) şi (3), casele de asigurări de sănătate ţin evidenţa distinct pe fiecare medic de familie.

Art. 38. − Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatării situaţiilor prevăzute la art. 18, precum şi în următoarele situaţii:

a) în cazul în care numărul asiguraţilor înscrişi la un medic de familie scade sub numărul minim stabilit conform art. 21 alin. (3);

b) o dată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori în cursul unui an a măsurii de diminuare a valorii definitive a punctului per capita pentru nerespectarea programului de lucru stabilit, abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente şi/sau recomandări nejustificate de investigaţii paraclinice.

Art. 39. − Contractul de furnizare de servicii medicale încetează cu data la care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art. 19, precum şi în următoarele situaţii:

a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;

b) medicul titular al cabinetului medical individual renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România.

SECŢIUNEA a 7-a

Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, paraclinice şi de asistenţă medicală stomatologică − condiţii specifice

PARAGRAFUL 1

Condiţii de eligibilitate

Art. 40. − Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se asigură de medici de specialitate, medici dentişti şi dentişti, împreună cu personal mediu sanitar şi alte categorii de personal şi cu personalul sanitar din serviciile conexe actului medical şi se acordă prin:

a) cabinete medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;

b) unităţi sanitare ambulatorii de specialitate, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare, aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie;

c) ambulatorii de specialitate din structura spitalelor autorizate şi acreditate, inclusiv ale celor din reţeaua ministerelor şi instituţiilor centrale din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti şi din reţeaua Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului;

d) laboratoare medicale de radiologie şi imagistică medicală, de analize medicale, explorări funcţionale, pentru servicii medicale paraclinice, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;

e) centre de diagnostic şi tratament şi centre medicale − unităţi medicale cu personalitate juridică, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;

f) centre de referinţă de diagnostic imagistic, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare, pentru servicii medicale de înaltă performanţă.

Art. 41. − (1) Furnizorii de servicii medicale de specialitate încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru specialităţile clinice în baza specialităţilor confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii. Cabinetele medicale în care îşi desfăşoară activitatea medicii care au obţinut competenţa de acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială şi care sunt certificaţi de Ministerul Sănătăţii şi lucrează exclusiv în aceste activităţi încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza competenţelor de mai sus. Furnizorii de servicii de medicină dentară încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii de medicină dentară, în condiţiile stabilite prin norme.

(2) Numărul necesar de medici de specialitate, pe fiecare specialitate clinică şi pentru medicina dentară, pe judeţe, pentru care se încheie contractul, se stabileşte de către o comisie formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate şi ai direcţiilor de sănătate publică, respectiv ai direcţiilor medicale ori structurilor similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu modificările şi completările ulterioare, din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie, cu consultarea reprezentanţilor consiliilor judeţene ale Colegiului Medicilor din România şi ai Colegiului Medicilor Dentişti din România, respectiv al municipiului Bucureşti, până la aprobarea normativelor elaborate de Ministerul Sănătăţii, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Medicilor din România şi Colegiului Medicilor Dentişti din România.

(3) Serviciile publice conexe actului medical, furnizate în cabinetele de liberă practică organizate conform Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată cu modificări prin Legea nr. 598/2001, se contractează de titularii acestor cabinete cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate.

(4) Furnizorii de servicii medicale pentru specialităţile paraclinice încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza specialităţii obţinute şi confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii pentru medicii de specialitate pe care îi reprezintă.

Art. 42. − (1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorii de servicii medicale de specialitate prevăzuţi la art. 40 şi casa de asigurări de sănătate se încheie în baza documentelor prevăzute la art. 14; în cazul furnizorilor de servicii medicale paraclinice, contractul se încheie şi pe baza documentelor necesare pentru încadrarea laboratoarelor medicale în criteriile de selecţie prevăzute în normele de aplicare a contractului-cadru.

(2) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale clinice şi de medicină dentară încheie contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorial ă îşi are sediul furnizorul de servicii medicale sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice încheie un singur contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul, filiale sau puncte de lucru furnizorul de servicii medicale şi/sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului.

(3) Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.

(4) Fiecare medic de specialitate care acordă servicii medicale de specialitate într-o unitate sanitară ambulatorie de specialitate, organizată conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, îşi desfăşoară activitatea în baza unui singur contract încheiat cu casa de asigurări de sănătate, cu posibilitatea, pentru specialităţile clinice, de a-şi majora programul de activitate în condiţiile prevăzute la art. 45 alin. (2).

Art. 43. − Medicii de specialitate din ambulatoriile de specialitate acordă următoarele tipuri de servicii medicale: examen clinic, investigaţii paraclinice şi tratamente profilactice şi curative.

Art. 44. − Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, poate angaja medici, medici dentişti, personal mediu sanitar şi alte categorii de personal, în condiţiile prevăzute de aceeaşi ordonanţă, achitând lunar toate obligaţiile prevăzute de lege pentru personalul angajat. În situaţia în care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru săptămânal de minimum 35 de ore al medicului de specialitate, încadrarea personalului mediu sanitar pe bază de contract individual de muncă este obligatorie.

PARAGRAFUL 2

Programul de lucru

Art. 45. − (1) Cabinetele medicale de specialitate din specialităţile clinice îşi stabilesc programul de activitate astfel încât să asigure accesul asiguraţilor pe o durată de minimum 35 de ore pe săptămână, repartizarea acestora pe zile fiind stabilită prin negociere cu casele de asigurări de sănătate.

(2) În situaţia în care necesarul de servicii medicale de o anumită specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicul poate să acorde servicii medicale în cadrul unui program majorat cu maximum 17,5 ore pe săptămână. În situaţia în care programul majorat nu acoperă volumul de servicii medicale necesare, medicul va întocmi liste de aşteptare pentru asiguraţi.

(3) În cabinetele de medicină dentară şi în laboratoarele medicale medicii îşi vor stabili programul de activitate în funcţie de volumul serviciilor de medicină dentară şi al serviciilor medicale paraclinice contractate.

(4) Serviciile medicale din specialităţile clinice şi de medicină dentară se acordă conform programărilor, excepţie făcând situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală.

(5) Medicul de specialitate care are contract de muncă sau integrare clinică într-o secţie a unui spital aflat în relaţie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate în cadrul unui program de activitate stabilit în afara celui din spital şi care, pentru specialităţile clinice, să nu depăşească maximum 17,5 ore pe săptămână, după cum urmează:

a) într-un cabinet organizat conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare;

b) în ambulatoriul de specialitate al spitalului, în condiţiile reglementărilor legale în vigoare, în cazul în care casa de asigurări de sănătate nu are încheiat, pentru specialitatea respectivă în localitatea în care funcţionează spitalul, nici un alt contract cu un furnizor de servicii medicale ambulatorii de specialitate, organizat conform legii. Fac excepţie situaţiile în care cererea de servicii medicale pentru anumite specialităţi nu este acoperită. În acest sens, comisia constituită conform art. 41 alin. (2) poate propune spre aprobare situaţiile concrete privind specialităţile neacoperite Ministerului Sănătăţii, cu consultarea Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în vederea respectării obligaţiei de asigurare a valorii minime garantate pentru un punct.

(6) Acordarea serviciilor medicale în cazurile prevăzute la alin. (5) lit. a) şi b) se face în baza unui singur contract de furnizare de servicii medicale ambulatorii de specialitate, iar nerespectarea acestei prevederi atrage măsuri mergând până la rezilierea contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate.

(7) Medicul de specialitate care are contract de muncă sau integrare clinică pentru activitate desfăşurată exclusiv în cabinete medicale de specialitate fără personalitate juridică, care se află în structura spitalelor, poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate în afara programului de activitate din ambulatoriul de specialitate al spitalului, în condiţiile prevăzute la alin. (2) sau la alin. (5).

PARAGRAFUL 3

Drepturile şi obligaţiile furnizorilor, precum şi obligaţiile caselor de asigurări de sănătate

Art. 46. − În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate sunt obligaţi:

a) să acorde servicii de asistenţă medicală ambulatorie de specialitate asiguraţilor numai pe baza biletului de trimitere, cu excepţia urgenţelor şi afecţiunilor confirmate, care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, precum şi a serviciilor de acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială. Lista cuprinzând afecţiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate se stabileşte prin norme;

b) să informeze medicul de familie, prin scrisoare medicală expediată direct, despre diagnosticul şi tratamentele recomandate; să transmită rezultatul investigaţiilor paraclinice medicului de familie la care este înscris asiguratul;

c) să întocmească liste de aşteptare pentru serviciile medicale programabile.

Art. 47. − În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate au dreptul să încaseze contravaloarea serviciilor medicale pentru care asiguratul nu are bilet de trimitere, cu excepţia afecţiunilor confirmate, care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, a urgenţelor şi a serviciilor de acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială, prevăzute în norme.

Art. 48. − În relaţiile cu furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate casele de asigurări de sănătate sunt obligate să facă publică valoarea definitivă a punctului, rezultată în urma regularizării trimestriale, atât prin afişare la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât şi pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acesteia de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

PARAGRAFUL 4

Decontarea serviciilor medicale

Art. 49. − Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriul de specialitate este tariful pe serviciu medical sau plata pe bază de sumă fixă negociată.

Art. 50. − (1) Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se face prin:

a) plata prin tarif exprimat în puncte pentru specialităţile clinice, stabilită în funcţie de numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, gradul profesional al medicilor şi de valoarea unui punct, stabilită în condiţiile prevăzute în norme. Numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical şi condiţiile de acordare a serviciilor medicale se stabilesc în norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Valoarea definitivă a punctului este unică pe ţară, se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, şi nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, stabilită în norme şi valabilă pentru anul 2005;

b) plata prin tarif exprimat în lei pentru serviciile medicale acordate în specialităţile paraclinice şi de medicină dentară. Suma cuvenită se stabileşte în funcţie de numărul de servicii medicale şi de tarifele aferente acestora. Tarifele serviciilor medicale şi condiţiile în care acestea se acordă sunt prevăzute în norme;

c) plata pe bază de sumă fixă negociată pe pachet de servicii medicale. Suma fixă negociată se stabileşte în funcţie de numărul de servicii medicale estimat ca necesar pentru asiguraţi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul. Condiţiile acordării şi decontării acestor servicii sunt prevăzute în norme.

(2) Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale ambulatorii de specialitate, în condiţiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii din cabinetele medicale şcolare/studenţeşti pentru elevi, respectiv studenţi, medicii din cabinetele medicale de unitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale, pentru asiguraţii care nu sunt înscrişi în lista unui medic de familie, medicii din instituţiile aflate în coordonarea Autorităţii Naţionale pentru Persoanele cu Handicap, în situaţia în care persoanele instituţionalizate nu sunt incluse pe lista unui medic de familie, medicii din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate pentru copiii încredinţaţi ori daţi în plasament, dacă nu sunt înscrişi pe lista unui medic de familie, medicii din alte instituţii de ocrotire socială, dacă persoanele instituţionalizate nu sunt înscrise pe lista unui medic de familie, medicii din unităţile de asistenţă medico-socială, precum şi pe bază de scrisoare medicală de la medicii de specialitate din spitale, în situaţia în care este necesar un tratament ambulatoriu înainte de internarea în spital sau atunci când este necesar un astfel de tratament după externare, cu excepţia urgenţelor şi afecţiunilor confirmate, care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, precum şi a serviciilor de acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială, situaţie în care medicii de specialitate vor solicita persoanelor respective actele doveditoare care atestă calitatea de asigurat.

(3) Persoanele care se prezintă la medicul de specialitate fără bilet de trimitere, cu excepţia urgenţelor medico-chirurgicale, a afecţiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate şi a serviciilor de medicină dentară, precum şi a serviciilor de acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială, plătesc contravaloarea serviciilor medicale la tarifele stabilite de fiecare furnizor, afişate la loc vizibil.

(4) Trimiterea asiguratului de către un medic de specialitate aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate către un alt medic din ambulatoriul de specialitate aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate se face pe baza biletului de trimitere numai pentru situaţia în care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului respectiv.

Art. 51. − (1) Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze lunar, în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate şi casele de asigurări de sănătate. Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunară se face la valoarea minimă garantată, iar regularizarea trimestrială, la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare trimestrului pentru care se face plata, potrivit normelor.

(2) Casele de asigurări de sănătate care au încheiat contracte cu centrele de referinţă vor vira acestora, în primele 5 zile ale lunii curente, 30% din valoarea lunară a contractului, urmând ca diferenţa să se vireze în primele 10 zile ale lunii următoare, pe bază de factură, cu condiţia asigurării continuităţii furnizării serviciilor medicale prevăzute în pachetul de servicii medicale, precum şi a asigurării calităţii serviciilor furnizate şi satisfacerii tuturor solicitărilor de servicii medicale, în condiţiile prevăzute prin norme. Facturile emise de centrele de referinţă de diagnostic imagistic vor fi însoţite de listele cuprinzând persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor medicale efectiv prestate, de numărul de servicii medicale, în condiţiile stabilite prin norme.

Art. 52. − Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.

PARAGRAFUL 5

Sancţiuni, condiţii de reziliere şi încetare a contractului

Art. 53. − (1) În cazul în care persoanele împuternicite de casele de asigurări de sănătate constată nerespectarea programului de lucru stabilit, se va diminua valoarea minimă garantată a punctului în luna respectivă pentru medicii din ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile clinice la care se înregistrează aceste situaţii sau, după caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicină dentară ori paraclinice aferente lunii respective, după cum urmează:

a) la prima constatare cu 10%;

b) la a doua constatare cu 15%;

c) la a treia constatare cu 20%. În cazul în care persoanele împuternicite de casele de asigurări de sănătate constată abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fără contribuţia personală din partea asiguratului şi/sau recomandări de investigaţii paraclinice nejustificate, se va diminua valoarea minimă garantată a punctului în luna respectivă pentru medicii la care se înregistrează această situaţie sau, după caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicină dentară aferente lunii respective, conform prevederilor lit. a), b) şi c), pentru fiecare dintre situaţiile de mai sus.

(2) Sumele obţinute ca disponibil din aceste diminuări, în condiţiile alin. (1), la nivelul caselor de asigurări de sănătate, se vor folosi la reîntregirea sumelor alocate cu destinaţie iniţială.

(3) Pentru cazurile prevăzute la alin. (1), casele de asigurări de sănătate ţin evidenţa distinct pe fiecare medic/furnizor, după caz.

Art. 54. − Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă de casele de asigurări de sănătate în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data primei constatări după aplicarea de 3 ori a măsurii de diminuare a valorii definitive a punctului sau a contravalorii serviciilor de medicină dentară/paraclinice pentru nerespectarea programului de lucru stabilit, abuzuri ori prescrieri nejustificate de medicamente şi/sau recomandări nejustificate de investigaţii paraclinice, precum şi în situaţiile prevăzute la art. 18.

Art. 55. − Contractul de furnizare de servicii medicale încetează cu data la care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art. 19, precum şi în următoarele situaţii:

a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;

b) medicul titular al cabinetului medical individual renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România sau, după caz, al Colegiului Medicilor Dentişti din România.

SECŢIUNEA a 8-a

Servicii medicale în unităţi sanitare cu paturi

A. SPITALE

PARAGRAFUL 1

Condiţii de eligibilitate

Art. 56. − (1) Asistenţa medicală spitalicească se acordă în unităţi sanitare cu paturi, autorizate/acreditate conform legii.

(2) Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu spitalele numai pentru secţiile care au încadrare cu personal medical de specialitate şi dotare tehnică necesară.

(3) Asistenţa medicală spitalicească se acordă în regim de:

a) spitalizare continuă;

b) spitalizare de o zi;

c) spitalizare de zi.

(4) Asistenţa medicală spitalicească se asigură cu respectarea următoarelor criterii:

a) urgenţe medico-chirurgicale şi situaţiile în care este pusă în pericol viaţa pacientului sau au acest potenţial, care necesită supraveghere medicală continuă;

b) diagnosticul nu poate fi stabilit în ambulatoriu;

c) tratamentul nu poate fi aplicat în condiţiile asistenţei medicale ambulatorii, pacientul este nedeplasabil sau necesită izolare;

d) alte situaţii bine justificate de către medicul care face internarea şi avizate de medicul şef de secţie.

(5) Pentru monitorizarea respectării criteriilor de internare, la încheierea contractului spitalul va prezenta o listă de servicii medicale care nu pot fi efectuate în ambulatoriu şi impun internarea.

Art. 57. − Reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Spitalele din reţeaua apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti şi din reţeaua Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti numai cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, avându-se în vedere la contractare şi decontare întreaga activitate desfăşurată pentru asiguraţi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.

Art. 58. − (1) Serviciile medicale spitaliceşti sunt preventive, curative, de recuperare şi paliative şi cuprind:

a) consultaţii;

b) investigaţii;

c) stabilirea diagnosticului;

d) tratamente medicale şi chirurgicale;

e) îngrijire, recuperare, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masă.

(2) În unităţile sanitare ambulatorii autorizate de Ministerul Sănătăţii se pot acorda în regim ambulatoriu servicii medicale de tip spitalicesc pentru asiguraţii care nu necesită internare, suportate din fondurile aferente asistenţei medicale spitaliceşti, prin tarif pe serviciu medical stabilit prin norme.

Art. 59. − Serviciile medicale spitaliceşti se acordă asiguraţilor pe baza recomandării de internare din partea medicului de familie, a medicului de specialitate din unităţi sanitare ambulatorii sau a medicilor din unităţile de asistenţă medico-socială, aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate. Excepţie fac urgenţele medico-chirurgicale şi bolile cu potenţial endemo-epidemic, care necesită izolare şi tratament, şi internările obligatorii pentru bolnavii psihici prevăzuţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal, precum şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau al urmăririi penale.

Art. 60. − (1) Modalităţile de contractare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale se stabilesc prin norme.

(2) Valoarea totală contractată de casele de asigurări de sănătate cu spitalele se constituie din următoarele sume, după caz:

a) suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti a căror plată se face pe bază de tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităţi, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească;

b) suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti a căror plată se face pe baza indicatorilor specifici stabiliţi prin norme pentru spitalele/secţiile pentru care nu se încadrează în prevederile lit. a), finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească;

c) suma aferentă programelor naţionale de sănătate pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, finanţată din fondul alocat pentru programele naţionale de sănătate, care face obiectul unui contract distinct;

d) sume pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală − staţionar de zi, cabinete de planificare familială, cabinete medicale de boli infecţioase, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, stabilite în raport cu cheltuielile de personal, cheltuielile de întreţinere şi funcţionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenţă, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice;

e) sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile clinice;

f) sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: structuri de primire urgenţe − unitate de primire urgenţe, compartiment de primire urgenţe, modul de urgenţă, camera de gardă −, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenţă, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, stabilite în raport cu cheltuielile de personal şi cheltuielile de întreţinere şi funcţionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenţă, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească;

g) sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, conform prevederilor legale în vigoare, pentru situaţiile în care în zona respectivă nu sunt organizate laboratoare pentru investigaţii paraclinice sau acestea există, dar nu se află în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate sau cele existente şi aflate în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate nu pot asigura în întregime necesarul de investigaţii paraclinice, sume finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti;

h) sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi stomatologii rezidenţi din anii 3−7, sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, medicii dentişti şi farmaciştii stagiari, precum şi sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru personalul din activitatea de cercetare care a încheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, acordate în condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 58/2001 privind organizarea şi finanţarea rezidenţiatului, stagiaturii şi activităţii de cercetare medicală în sectorul sanitar, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 41/2002, cu modificările ulterioare, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească;

i) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească, în condiţiile prevăzute prin norme;

j) sume pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizează servicii medico-sanitare în unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000 pentru reorganizarea instituţiilor, secţiilor de spital şi a celorlalte unităţi de protecţie specială a copilului în cadrul serviciilor publice specializate din subordinea consiliilor judeţene sau a consiliilor locale ale sectoarelor municipiului Bucureşti, cu completările ulterioare, încadrat la spitalul judeţean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească;

k) sume pentru reabilitarea şi modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 şi a instalaţiilor de sterilizare tip ISM, după caz, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească.

(3) În vederea contractării sumelor prevăzute la alin. (2) lit. d), f), h) şi j) furnizorii vor prezenta statele de funcţii aferente structurilor menţionate.

PARAGRAFUL 2

Obligaţiile şi drepturile spitalelor, precum şi obligaţiile caselor de asigurări de sănătate

Art. 61. − (1) În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate unităţile sanitare cu paturi sunt obligate:

a) să informeze medicul de familie al asiguratului sau, după caz, medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, prin scrisoare medicală transmisă direct, despre diagnosticul stabilit, controalele, investigaţiile, tratamentele efectuate şi alte informaţii referitoare la starea de sănătate a asiguratului;

b) să respecte destinaţia sumelor contractate prin acte adiţionale;

c) să întocmească liste de aşteptare pentru serviciile medicale programabile, pentru eficientizarea serviciilor medicale;

d) să prezinte casei de asigurări de sănătate, în vederea contractării, indicatorii specifici stabiliţi prin norme;

e) să ţină evidenţa distinctă a pacienţilor internaţi în urma unor accidente rutiere şi vătămări corporale prin agresiune, precum şi a pacienţilor cetăţeni străini internaţi, proveniţi din ţări cu care România a încheiat acorduri bilaterale pentru asistenţă medicală;

f) să transmită instituţiilor abilitate datele clinice la nivel de pacient, codificate conform Clasificării internaţionale a maladiilor − varianta 10, pe baza reglementărilor în vigoare.

(2) În situaţia în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spitalul acordă serviciile medicale de urgenţă necesare, având obligaţia să evalueze situaţia medicală a pacientului şi să externeze pacientul dacă starea de sănătate a acestuia nu mai reprezintă urgenţă; la solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de către acesta; spitalul are obligaţia de a anunţa casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract de furnizare de servicii medicale despre internarea acestor pacienţi, lunar, printr-un centralizator separat, cu justificarea medicală a internării de urgenţă; în această situaţie casele de asigurări de sănătate decontează spitalului contravaloarea serviciilor medicale în condiţiile stabilite prin norme.

Art. 62. − În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate unităţile sanitare cu paturi au dreptul să primească contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate şi validate de casele de asigurări de sănătate, potrivit contractelor şi actelor adiţionale încheiate cu casele de asigurări de sănătate.

Art. 63. − În relaţiile contractuale cu unităţile sanitare cu paturi casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:

a) să deconteze, în primele 10 zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor în luna precedentă, în baza facturii şi a documentelor însoţitoare, cu încadrarea în sumele negociate şi contractate. Pentru fiecare lună casele de asigurări de sănătate vor efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1−15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare;

b) să ţină evidenţa internărilor pe asigurat, în funcţie de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.

PARAGRAFUL 3

Decontarea serviciilor medicale

Art. 64. − (1) Modalităţile de plată a serviciilor medicale spitaliceşti contractate cu casele de asigurări de sănătate se stabilesc prin norme şi pot fi, după caz:

a) tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităţi;

b) tarif pe zi de spitalizare pe bază de indicatori specifici stabiliţi prin norme pentru spitalele/secţiile la care nu se aplică prevederile lit. a);

c) tarif pe serviciu medical.

(2) Spitalele beneficiază, de asemenea, şi de:

a) sume aferente programelor naţionale de sănătate pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, pe baza unor contracte distincte încheiate cu casele de asigurări de sănătate;

b) sume pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală − staţionar de zi, cabinete de planificare familială, cabinete medicale de boli infecţioase, decontate din fondul aferent asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile clinice, în condiţiile stabilite prin norme;

c) sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialităţile clinice, în condiţiile stabilite prin norme;

d) sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: structuri de primire urgenţe − unitate de primire urgenţe, compartiment de primire urgenţe, modul de urgenţă, camera de gardă −, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenţă, decontate din fondul aferent asistenţei medicale spitaliceşti, în condiţiile stabilite prin norme;

e) sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, conform prevederilor legale în vigoare, pentru situaţiile în care în zona respectivă nu sunt organizate laboratoare pentru investigaţii paraclinice sau acestea există, dar nu se află în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, sau cele existente şi aflate în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate nu pot asigura în întregime necesarul de investigaţii paraclinice, sume finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti, în condiţiile stabilite prin norme;

f) sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi stomatologicii rezidenţi din anii 3−7, pentru medicii, medicii dentişti şi farmaciştii stagiari şi pentru personalul din activitatea de cercetare, încadraţi cu contract de muncă în spital;

g) sume pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizează servicii medico-sanitare în unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000, cu completările ulterioare, încadrat la spitalul judeţean sau la spitalul public cel mai apropiat, în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate;

h) sume pentru reabilitarea şi modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 şi a instalaţiilor de sterilizare tip ISM, după caz.

(3) Sumele prevăzute la alin. (2) lit. b)−h) se alocă prin încheierea de acte adiţionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, încheiate de spitale cu casele de asigurări de sănătate.

Art. 65. − Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale spitaliceşti, cu încadrarea în sumele alocate, în funcţie de realizarea indicatorilor negociaţi, conform normelor, în următoarele condiţii:

a) pentru spitalele în care serviciile medicale furnizate se decontează pe bază de tarif pe caz rezolvat (DRG) sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităţi, decontarea se face în funcţie de numărul de cazuri externate şi, după caz, raportate şi validate de Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare în Sănătate Bucureşti;

b) pentru spitalele/secţiile în care serviciile medicale furnizate se decontează prin tarif pe zi de spitalizare pe baza indicatorilor specifici care sunt aceiaşi cu cei avuţi în vedere la contractare şi în condiţiile stabilite prin norme;

c) suma aferentă programelor naţionale de sănătate pentru medicamente şi materiale sanitare specifice se decontează la nivelul realizărilor, în limita sumei prevăzute prin programe pentru medicamente şi materiale sanitare specifice;

d) sumele pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC şi laboratoare de sănătate mintală − staţionar de zi, cabinete de planificare familială, cabinete medicale de boli infecţioase se decontează la nivelul cheltuielilor de personal efectiv realizate, efectuate în limita sumelor prevăzute în actul adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti stabilite pe baza statului de funcţiuni aprobat şi a cheltuielilor de întreţinere şi funcţionare contractate, în condiţiile stabilite prin norme;

e) sumele pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, efectuate în regim ambulatoriu, se decontează în condiţiile specifice ambulatoriului de specialitate;

f) sumele pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în structuri de primire urgenţe − unitate de primire urgenţe, compartiment de primire urgenţe, modul de urgenţă, camera de gardă −, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenţă se decontează la nivelul cheltuielilor de personal efectiv realizate, efectuate în limita sumelor prevăzute în actul adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti stabilite pe baza statului de funcţiuni aprobat şi a cheltuielilor de întreţinere şi funcţionare contractate, în condiţiile stabilite prin norme;

g) suma pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu se decontează în condiţiile prevederilor specifice ambulatoriului de specialitate pentru specialităţi paraclinice;

h) sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi stomatologicii rezidenţi din anii 3−7, pentru medicii, medicii dentişti şi farmaciştii stagiari şi pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, acordate în condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 58/2001, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 41/2002, cu modificările ulterioare, se decontează la nivelul cheltuielilor de personal efectuate în limita sumelor prevăzute în actul adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti;

i) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească, în condiţiile prevăzute prin norme;

j) sume pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizează servicii medico-sanitare în unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000, cu completările ulterioare, încadrat la spitalul judeţean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate;

k) sume pentru reabilitarea şi modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 şi a instalaţiilor de sterilizare tip ISM, după caz.

Art. 66. − Spitalele vor acoperi din sumele obţinute conform art. 65, cu excepţia sumelor pentru medicamente şi materiale specifice, acoperite prin programele naţionale de sănătate, toate cheltuielile, potrivit legii, inclusiv pentru:

a) investigaţiile paraclinice pentru bolnavii internaţi, efectuate în alte unităţi spitaliceşti sau în unităţi ambulatorii de specialitate, în situaţiile în care spitalul respectiv nu deţine dotarea necesară, cu excepţia investigaţiilor paraclinice efectuate în centrele de referinţă;

b) dispensarele medicale care, datorită lipsei unui medic, nu s-au putut constitui în cabinete medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, şi care rămân în structura unităţilor sanitare cu paturi la care sunt arondate, în condiţiile stabilite prin norme;

c) transport interspitalicesc pentru asiguraţii care necesită condiţii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punct de vedere al consultaţiilor şi investigaţiilor paraclinice;

d) servicii hoteliere (cazare şi masă) pentru însoţitorii copiilor bolnavi în vârstă de până la 3 ani, precum şi pentru însoţitorii persoanelor cu handicap grav, în condiţiile stabilite prin norme.

Art. 67. − (1) Casele de asigurări de sănătate nu decontează contravaloarea:

a) serviciilor hoteliere cu grad înalt de confort; definirea gradului standard de confort se stabileşte prin norme;

b) serviciilor medicale efectuate la cerere;

c) unor servicii medicale de înaltă performanţă, altele decât cele stabilite în norme;

d) corecţiilor estetice pentru persoane în vârstă de peste 18 ani;

e) fertilizării in vitro, inclusiv medicaţiei pentru aceasta;

f) transplantului de organe şi ţesuturi, cu excepţia cazurilor prevăzute în norme.

(2) Tarifele serviciilor prevăzute la alin. (1) se stabilesc de unităţile sanitare care acordă aceste servicii în condiţiile legii.

Art. 68. − Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.

PARAGRAFUL 4

Condiţii de reziliere, încetare şi modificare a contractelor

Art. 69. − (1) Condiţiile de reziliere şi încetare a contractelor sunt cele prevăzute la art. 18, respectiv la art. 19.

(2) Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, încheiat cu casa de asigurări de sănătate, se modifică în sensul anulării de plin drept a unor servicii din obiectul contractului, printr-o notificare scrisă, în următoarele situaţii:

a) o secţie sau unele secţii nu mai îndeplinesc condiţiile de contractare;

b) retragerea, la nivelul secţiei/secţiilor, a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia.

B. UNITĂŢI MEDICO-SOCIALE

PARAGRAFUL 1

Obligaţiile unităţilor medico-sociale şi ale caselor de asigurări de sănătate

Art. 70. − În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate unităţile medico-sociale sunt obligate:

a) să interneze cazurile medico-sociale, la recomandarea medicilor specialişti sau de familie, numai pe baza documentelor care certifică starea medicală care impune internarea, precum şi planul de îngrijire şi tratament care trebuie aplicat bolnavului;

b) să întocmească, în primele zile de la internare, ancheta socială pe baza căreia se decide atitudinea după rezolvarea medicală a cazului;

c) să acorde tratamentul şi îngrijirile recomandate de către medicul care a trimis cazul, să monitorizeze evoluţia acestuia;

d) să solicite consult de specialitate medicului care a trimis cazul, atunci când evoluţia nu este favorabilă. În urma acestui consult se decide menţinerea pacientului în unitatea medico-socială şi eventualele modificări ale atitudinii terapeutice sau trimiterea într-o altă unitate medicală;

e) să respecte destinaţia sumelor contractate;

f) să respecte criteriile de acordare a serviciilor în unităţile medico-sociale;

g) să prezinte casei de asigurări de sănătate, în vederea contractării, indicatorii specifici stabiliţi prin norme.

Art. 71. − În relaţiile contractuale cu unităţile medico-sociale casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:

a) să deconteze, în primele 10 zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, contravaloarea cheltuielilor de personal aferente medicilor şi asistenţilor medicali şi a medicamentelor şi materialelor sanitare, în baza facturii şi a documentelor justificative, cu încadrarea în sumele negociate şi contractate. Pentru fiecare lună casele de asigurări de sănătate vor efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1−15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare;

b) să ţină evidenţa internărilor pe asigurat, în funcţie de casa de asigurări de sănătate la care aceştia sunt în evidenţă.

PARAGRAFUL 2

Decontarea pentru unităţile medico-sociale

Art. 72. − Pentru unităţile de asistenţă medico-socială sumele decontate de casele de asigurări de sănătate se alocă şi se utilizează conform prevederilor legale în vigoare, în condiţiile prevăzute prin norme.

SECŢIUNEA a 9-a

Servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar

PARAGRAFUL 1

Condiţii de eligibilitate

Art. 73. − (1) Asistenţa medicală de urgenţă şi transportul sanitar se acordă şi se efectuează de către:

a) serviciile medicale specializate publice, autorizate şi acreditate, şi constau în servicii medicale de urgenţă efectuate la locul accidentului sau al îmbolnăvirii şi transportul până la unitatea sanitară, precum şi unele servicii de transport sanitar;

b) unităţile specializate autorizate şi acreditate în efectuarea unor servicii de transport sanitar.

(2) Modalităţile de contractare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar se stabilesc prin norme.

PARAGRAFUL 2

Obligaţiile furnizorilor şi ale caselor de asigurări de sănătate

Art. 74. − În relaţiile contractuale cu casa de asigurări de sănătate serviciile medicale specializate publice/unităţile specializate, autorizate şi acreditate, care acordă servicii medicale de urgenţă şi de transport sanitar sunt obligate, după caz:

a) să acorde îngrijiri medicale de urgenţă, în caz de boală sau accident, din momentul solicitării sau de la locul accidentului şi până la rezolvarea stării de urgenţă, în limita competenţelor, cu respectarea criteriilor de calitate elaborate conform prevederilor legale în vigoare;

b) să asigure prezenţa personalului medico-sanitar din unităţile specializate în orice situaţie care necesită acordarea serviciilor medicale de urgenţă majoră;

c) să informeze unitatea sanitară la care transportă pacientul despre investigaţiile şi tratamentele efectuate;

d) să elibereze adeverinţe medicale de urgenţă, certificate constatatoare de deces, prescripţii medicale, după caz, conform normelor;

e) să asigure servicii medicale de urgenţă, utilizând mijlocul de transport adecvat şi echipamentul corespunzător situaţiei respective;

f) să introducă monitorizarea apelurilor astfel încât să fie respectată şi urmărită promptitudinea la solicitare, stabilită conform normelor;

g) să ajungă la caz în timpul stabilit, conform normelor în vigoare emise de Ministerul Sănătăţii.

Art. 75. − În relaţiile contractuale cu serviciile medicale specializate publice/unităţile specializate casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze serviciilor medicale specializate publice/unităţilor specializate, în primele 10 zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale de urgenţă şi a serviciilor de transport sanitar acordate asiguraţilor în luna precedentă, în baza facturii şi a documentelor însoţitoare, cu încadrarea în sumele negociate şi contractate. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate vor efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1−15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare.

PARAGRAFUL 3

Decontarea serviciilor medicale de urgenţă

Art. 76. − (1) Modalităţile de plată a serviciilor medicale de urgenţă sunt:

a) tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediul rural, milă parcursă sau oră de zbor pentru serviciile de transport medical;

b) tarif pe solicitare pentru serviciile medicale de urgenţă, pe tipuri de solicitare.

(2) Pentru alte tipuri de transport sanitar se utilizează tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediu rural, milă parcursă sau oră de zbor, după caz.

Art. 77. − Sumele aferente serviciilor contractate cu serviciile medicale specializate publice/unităţile specializate au în vedere toate cheltuielile aferente care, potrivit legii, sunt suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.

Art. 78. − Modalităţile de decontare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale de urgenţă şi de transport sanitar se stabilesc prin norme.

Art. 79. − Raportarea eronată a unor servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.

SECŢIUNEA a 10-a

Îngrijiri medicale la domiciliu

PARAGRAFUL 1

Condiţii de eligibilitate

Art. 80. − (1) Îngrijirile medicale la domiciliu se acordă de către furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu, persoane fizice sau juridice, autorizate şi acreditate în condiţiile legii, care încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.

(2) Condiţiile acordării serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se stabilesc în norme.

PARAGRAFUL 2

Obligaţiile furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu

Art. 81. − Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate sunt obligaţi:

a) să acorde asiguraţilor servicii de îngrijiri medicale la domiciliu numai pe baza biletelor de recomandare eliberate de medicii din unităţile sanitare − furnizori de servicii medicale, aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate; medicii de specialitate care recomandă servicii de îngrijiri medicale la domiciliu nu pot fi reprezentanţi legali, angajaţi, asociaţi sau administratori ai unui furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;

b) să nu modifice sau să nu întrerupă din proprie iniţiativă schema de îngrijire recomandată;

c) să comunice direct atât medicului care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu, cât şi medicului de familie al asiguratului evoluţia stării de sănătate a acestuia;

d) să ţină evidenţa serviciilor furnizate la domiciliul asiguratului, privind tipul serviciului acordat, data şi ora acordării, durata, evoluţia stării de sănătate;

e) să urmărească prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a îngrijit, atunci când acest lucru a fost solicitat de medicul care a făcut recomandarea îngrijirii medicale la domiciliu, şi să nu depăşească din proprie iniţiativă perioada de îngrijire la domiciliu, care nu poate fi mai mare decât cea stabilită prin norme.

PARAGRAFUL 3

Decontarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu

Art. 82. − Modalitatea de plată a furnizorilor de îngrijiri medicale la domiciliu este tariful pe serviciu medical. Tarifele aferente serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu şi condiţiile acordării acestora se stabilesc prin norme.

Art. 83. − Raportarea eronată a unor servicii se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.

SECŢIUNEA a 11-a

Asistenţa medicală de recuperare

PARAGRAFUL 1

Condiţii de eligibilitate

Art. 84. − Asistenţa medicală de recuperare se asigură în unităţi medicale de specialitate autorizate şi acreditate conform legii, respectiv în spitale de recuperare, secţii/compartimente de recuperare din spitale, sanatorii pentru adulţi şi copii, preventorii cu sau fără personalitate juridică, unităţi ambulatorii de recuperare din structura unor unităţi sanitare, societăţi de turism balnear şi de recuperare constituite conform Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, şi care îndeplinesc condiţiile prevăzute de Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 152/2002 privind organizarea şi funcţionarea societăţilor comerciale de turism balnear şi de recuperare, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 143/2003, cabinete medicale de specialitate organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări prin Legea nr. 629/2001, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi în alte cabinete medicale de specialitate organizate potrivit reglementărilor legale în vigoare.

PARAGRAFUL 2

Obligaţiile furnizorilor de servicii medicale de recuperare

Art. 85. − În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale de recuperare au următoarele obligaţii:

a) să acorde servicii medicale asiguraţilor, numai pe bază de bilet de trimitere de la medicul de familie, de la medicul de specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate;

b) să informeze medicul de familie al asiguratului, prin scrisoare medicală trimisă direct, despre tratamentul efectuat şi despre orice alte aspecte privind starea de sănătate a acestuia.

PARAGRAFUL 3

Decontarea serviciilor medicale de recuperare

Art. 86. − Modalităţile de plată în asistenţa medicală de recuperare sunt:

a) tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevăzuţi în norme pentru serviciile medicale acordate în spitalele de recuperare şi în secţiile/compartimentele de recuperare din spitale; contravaloarea acestor servicii este suportată din fondul aferent asistenţei medicale spitaliceşti, în condiţiile prevăzute în norme;

b) tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevăzuţi în norme pentru serviciile medicale acordate în sanatorii, inclusiv în sanatoriile balneare, şi în preventorii. Contravaloarea acestor servicii este suportată din fondul aferent asistenţei medicale de recuperare. În cadrul sumelor negociate şi contractate casele de asigurări de sănătate vor deconta în primele 10 zile ale lunii următoare sumele aferente lunii precedente. Pentru fiecare lună casele de asigurări de sănătate vor efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1−15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare. În cazul sanatoriilor balneare sumele negociate şi contractate cu casele de asigurări de sănătate sunt diminuate cu partea de contribuţie suportată de asiguraţi şi care reprezintă 25−30% din indicatorul specific, în funcţie de tipul de asistenţă medicală balneară şi de durata tratamentului, în condiţiile stabilite în norme;

c) tarif pe serviciu medical în lei, stabilit prin norme, pentru serviciile medicale acordate în unităţi ambulatorii de recuperare din structura unor unităţi sanitare sau în unităţi ambulatorii în care îşi desfăşoară activitatea medici angajaţi într-o unitate sanitară, cabinete medicale de specialitate organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, şi în cabinete medicale de specialitate din structura unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor publice centrale din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţă naţională şi autoritate judecătorească. Contravaloarea acestor servicii se suportă din fondul aferent asistenţei medicale de recuperare. Serviciile medicale de recuperare acordate în unităţile ambulatorii în care îşi desfăşoară activitatea medici angajaţi într-o unitate sanitară şi în cabinetele medicale de specialitate din structura unităţilor sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţă naţională şi autoritate judecătorească, pentru care cheltuielile materiale se suportă de către unităţile în structura cărora funcţionează, se decontează de casele de asigurări de sănătate prin tarife diminuate potrivit condiţiilor stabilite prin norme. Nivelul coplăţii pentru unele servicii medicale de recuperare efectuate în ambulatoriul de specialitate se stabileşte de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi este prevăzut în norme.

Art. 87. − (1) Recomandările pentru tratament de recuperare în staţiunile balneoclimatice se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de recuperare.

(2) Recomandările pentru tratament de recuperare în staţiunile balneoclimatice se întocmesc în două exemplare, astfel încât un exemplar să fie prezentat de către asigurat furnizorului de servicii de recuperare.

Art. 88. − Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.

CAPITOLUL III

Acordarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu

SECŢIUNEA 1

Condiţii de eligibilitate

Art. 89. − (1) Medicamentele cu şi fără contribuţie personală se asigură de farmaciile autorizate de Ministerul Sănătăţii, acreditate conform reglementărilor legale în vigoare, în baza contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate.

(2) Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale (DCI) ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman de care beneficiază asiguraţii pe bază de prescripţie medicală în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personală, denumită în continuare listă, se elaborează anual de Ministerul Sănătăţii şi de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Farmaciştilor din România, şi se aprobă prin hotărâre a Guvernului.

(3) Lista, după 3 luni de la intrarea în vigoare, se modifică/se completează trimestrial prin hotărâre a Guvernului, în cazul în care nu mai corespunde nevoilor de asistenţă medicală, pe baza analizei Ministerului Sănătăţii, a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi a Colegiului Farmaciştilor din România, care adoptă măsurile ce se impun pentru a asigura funcţionarea în continuare a sistemului, având în vedere sumele ce pot fi acordate cu această destinaţie.

Art. 90. − (1) Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu reprezentanţii legali ai societăţilor comerciale farmaceutice pentru farmaciile acestora, autorizate şi acreditate, precum şi cu cei ai farmaciilor care funcţionează în structura unor unităţi sanitare din ambulatoriul de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti, pe baza următoarelor documente:

a) actele de constituire a societăţii/actul de înfiinţare;

b) codul fiscal;

c) autorizaţia de funcţionare;

d) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;

e) dovada de acreditare a farmaciei;

f) dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical.

(2) În contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală se va specifica valoarea acestuia, defalcată pe trimestre. Valoarea contractului se va negocia între farmaciile acreditate şi casele de asigurări de sănătate, în baza criteriilor stabilite prin norme.

(3) Clauzele contractului pot fi modificate prin acte adiţionale, iar valoarea contractului poate fi corectată dacă fondul cu această destinaţie suferă modificări în cursul anului sau dacă se înregistrează economii la unele farmacii, în condiţiile prevăzute în norme, cu încadrarea în sumele alocate cu această destinaţie.

(4) Contractele pot fi încheiate de reprezentantul legal al societăţii comerciale farmaceutice cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială se află sediul social al societăţii respective şi/sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. În situaţia în care în cadrul aceleiaşi societăţi comerciale farmaceutice funcţionează mai multe farmacii acreditate, situate în judeţe diferite, reprezentantul legal al societăţii comerciale încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, în a căror rază teritorială se află amplasate farmaciile respective, şi/sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului.

(5) Reprezentanţii legali ai farmaciilor care funcţionează în structura unor unităţi sanitare din ambulatoriul de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti încheie contracte cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti.

SECŢIUNEA a 2-a

Drepturile şi obligaţiile farmaciilor, precum şi obligaţiile caselor de asigurări de sănătate

Art. 91. − În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, farmaciile acreditate au următoarele obligaţii:

a) să se aprovizioneze continuu cu medicamentele prevăzute în listă;

b) să asigure acoperirea cererii de produse comerciale ale aceleiaşi denumiri comune internaţionale (DCI) la preţurile cele mai mici din Lista cu denumirile comerciale ale medicamentelor;

c) să practice o evidenţă de gestiune cantitativ valorică;

d) să verifice prescripţiile medicale cu privire la datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă pentru a fi eliberate şi decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi să verifice dacă au fost respectate condiţiile prevăzute în normele privind eliberarea prescripţiilor medicale referitoare la numărul de medicamente şi durata terapiei;

e) să nu elibereze medicamente fără prescripţie medicală, pentru cele la care reglementările legale în vigoare prevăd această obligaţie;

f) să transmită caselor de asigurări de sănătate datele solicitate, prin programul implementat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate sau printr-un program compatibil cu cerinţele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, avizat de aceasta;

g) să întocmească şi să prezinte caselor de asigurări de sănătate documentele necesare în vederea decontării medicamentelor; factură, borderou centralizator, prescripţii medicale, cu înscrierea numărului de ordine a bonului fiscal şi a datei de emitere a acestora, pe baza cărora au fost eliberate medicamentele, în condiţiile stabilite prin norme;

h) să respecte modul de eliberare a medicamentelor cu sau fără contribuţie personală, în condiţiile stabilite prin norme;

i) să angajeze numai personal farmaceutic care posedă drept de liberă practică, conform legii;

j) să informeze asiguraţii despre drepturile şi obligaţiile ce decurg din calitatea de asigurat privind eliberarea medicamentelor, precum şi modul de utilizare a acestora, conform prescripţiei medicale;

k) să respecte prevederile Codului deontologic al farmaciştilor în relaţiile cu asiguraţii;

l) să îşi stabilească programul de funcţionare, pe care să îl afişeze la loc vizibil în farmacie, să participe la sistemul organizat pentru asigurarea furnizării medicamentelor în zilele de sâmbătă, duminică şi sărbători legale şi să afişeze la loc vizibil programul farmaciilor care asigură continuitatea furnizării de medicamente. Acest program se comunică direcţiilor de sănătate publică şi caselor de asigurări de sănătate;

m) să elibereze medicamentele din prescripţiile medicale asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul, în condiţiile în care farmacia are contract cu casa de asigurări de sănătate cu care se află în contract medicul care a eliberat prescripţia medicală;

n) să elibereze medicamentul cu preţul cel mai mic din farmacie, dacă medicul indică în prescripţia medicală numai denumirea substanţei active;

o) să anuleze medicamentele care nu au fost eliberate, în faţa primitorului, pe toate exemplarele prescripţiei medicale;

p) să nu elibereze medicamentele din prescripţiile medicale care şi-au încetat valabilitatea;

q) să păstreze la loc vizibil în farmacie condica de sugestii şi reclamaţii; condica va fi numerotată de farmacie şi ştampilată de casa/casele de asigurări de sănătate cu care aceasta se află în relaţie contractuală.

Art. 92. − În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate farmaciile au următoarele drepturi:

a) să primească de la casa de asigurări de sănătate, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală eliberate, conform facturilor emise şi documentelor însoţitoare;

b) să fie informate permanent şi la timp, de către casele de asigurări de sănătate, asupra modalităţii de furnizare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală;

c) să cunoască condiţiile de contractare a furnizării de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative;

d) să încaseze de la asiguraţi contribuţia personală reprezentând diferenţa dintre preţul de vânzare cu amănuntul şi preţul de referinţă al medicamentelor, decontat de casele de asigurări de sănătate;

e) să nu elibereze prescripţiile medicale care nu conţin toate datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă, precum şi dacă nu au fost respectate condiţiile prevăzute în norme privind eliberarea prescripţiilor medicale referitoare la numărul de medicamente şi la durata terapiei, excepţie făcând situaţiile de la art. 93 lit. c).

Art. 93. − În relaţiile contractuale cu farmaciile acreditate casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:

a) să încheie contracte de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu numai cu farmaciile autorizate şi acreditate conform reglementărilor legale în vigoare şi să facă publică lista acestora pentru informarea asiguraţilor;

b) Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului sunt obligate să încheie contracte cu cel puţin o farmacie în localităţile în care acestea au contracte încheiate cu furnizori de servicii medicale;

c) să nu deconteze contravaloarea prescripţiilor medicale care nu conţin datele obligatorii privind prescrierea şi eliberarea acestora, stabilite potrivit normelor; casele de asigurări de sănătate decontează prescripţii medicale care nu conţin toate datele, dar numai pentru afecţiuni acute şi dacă se poate identifica medicul, asiguratul şi se specifică faptul că tratamentul este prescris pentru afecţiune acută. În această situaţie casele de asigurări de sănătate vor atenţiona medicii care prescriu reţete fără toate datele obligatorii necesare în vederea decontării acestora, iar începând cu cea de-a treia abatere constatată casele de asigurări de sănătate vor încasa de la medicii care au eliberat prescripţia medicală valoarea decontată pentru fiecare prescripţie medicală la care s-au constatat astfel de deficienţe. Sumele obţinute din aceste încasări se vor folosi la întregirea Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate;

d) să deconteze farmaciilor acreditate cu care au încheiat contracte, în limita valorii contractate şi defalcate trimestrial, contravaloarea medicamentelor eliberate cu şi fără contribuţie personală la termenele prevăzute în norme;

e) să urmărească lunar evoluţia consumului de medicamente comparativ cu fondul alocat cu această destinaţie, luând măsurile ce se impun;

f) să controleze farmaciile privind modul de desfăşurare a activităţii ce face obiectul contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate;

g) să monitorizeze lunar consumul de medicamente cu şi fără contribuţie personală, pe medic şi pe asigurat, pe baza raportărilor validate de aceasta;

h) să acorde, în cadrul sumelor negociate şi contractate, avansuri de până la 30% din valoarea anuală a contractului pentru farmaciile care funcţionează în structura unor unităţi sanitare din ambulatoriile de specialitate din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţă naţională şi autoritate judecătorească;

i) să aducă la cunoştinţă furnizorilor de servicii medicale şi asiguraţilor cazurile în care s-a eliberat mai mult de o prescripţie medicală pentru o singură boală cronică pe o lună pentru un asigurat, conţinând aceleaşi medicamente; în această situaţie asiguraţii respectivi nu mai beneficiază de o altă prescripţie medicală pentru perioada acoperită cu medicamentele eliberate suplimentar.

SECŢIUNEA a 3-a

Modalităţile de decontare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu

Art. 94. − (1) Suma maximă care se suportă de casele de asigurări de sănătate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, pentru fiecare medicament corespunzător denumirii comune internaţionale (DCI) din listă, este preţul de referinţă.

(2) Preţul de referinţă se obţine prin aplicarea cotei procentuale de 90%, 65%, respectiv 50%, la preţul cel mai mic corespunzător unităţii terapeutice aferente aceleiaşi forme farmaceutice din cadrul aceleiaşi denumiri comune internaţionale (DCI) şi pentru fiecare concentraţie. Pentru pensionarii care nu realizează alte venituri decât cele provenite din pensie/pensii cumulate în cuantum de până la 6.000.000 lei lunar, nivelul de compensare este de 90%. În înţelesul actelor normative care reglementează materia asigurărilor sociale de sănătate, prin pensii cumulate se înţelege veniturile nete obţinute din pensie, cumulate cu alte venituri nete permanente realizate în condiţiile legii.

Art. 95. − (1) Modalităţile de prescriere, eliberare şi de decontare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu se stabilesc prin norme. Pentru fiecare boală cronică asiguratul are dreptul la o singură prescripţie medicală pe lună, cu maximum 3 medicamente care să acopere necesarul întregii luni, cu excepţia situaţiilor prevăzute în norme. În situaţia în care există asiguraţi care au beneficiat de mai mult de o prescripţie medicală pe o lună, la comunicarea casei de asigurări de sănătate medicii nu mai acordă o nouă prescripţie medicală pentru boala cronică respectivă, pentru perioada comunicată de casa de asigurări de sănătate. În situaţia în care unii medici eliberează prescripţii medicale pentru perioada comunicată de casa de asigurări de sănătate, în care nu trebuia să se mai acorde prescripţii medicale pentru asigurat, medicii respectivi suportă contravaloarea prescripţiilor medicale respective, care va fi încasată de casele de asigurări de sănătate şi care va reîntregi Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.

(2) Pentru persoanele prevăzute în legi speciale, care beneficiază de gratuitate suportată din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate în condiţiile legii, casele de asigurări de sănătate suportă integral contravaloarea medicamentelor cu preţul cel mai mic corespunzătoare fiecărei denumiri comune internaţionale (DCI) cuprinse în listă, pentru aceeaşi concentraţie şi formă farmaceutică.

(3) Copiii cu vârsta cuprinsă între 0−12 luni vor beneficia de medicamente gratuite fără plafonare valorică şi cantitativă. Valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afecţiunilor copiilor cu vârsta cuprinsă între 0−12 luni va fi suportată integral din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.

SECŢIUNEA a 4-a

Sancţiuni, condiţii de reziliere şi încetare a contractelor

Art. 96. − Contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii:

a) dacă farmacia acreditată nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului;

b) dacă din motive imputabile farmaciei acreditate aceasta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;

c) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei de funcţionare sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;

d) retragerea de către organele în drept a acreditării farmaciei sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;

e) dacă farmacia acreditată înlocuieşte medicamentele neeliberate din prescripţia medicală cu orice alte medicamente sau produse din farmacie;

f) nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatată cu ocazia controlului efectuat de organele abilitate.

Art. 97. − Contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele:

a) farmacia se mută din teritoriul de funcţionare;

b) încetarea prin faliment, dizolvare, lichidare;

c) încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;

d) acordul de voinţă al părţilor;

e) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al farmaciei sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă şi motivată, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului.

CAPITOLUL IV

Acordarea dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale

SECŢIUNEA 1

Condiţii de eligibilitate

Art. 98. − Dispozitivele medicale se acordă, pentru o perioadă determinată sau nedeterminată, de către furnizorii de dispozitive medicale avizaţi de Ministerul Sănătăţii şi acreditaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.

Art. 99. − Contractul de furnizare de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale se încheie între furnizorul de dispozitive medicale avizat, acreditat, prin reprezentantul său legal, şi casa de asigurări de sănătate, pe baza următoarelor documente:

a) certificatul de înregistrare cu cod unic de înregistrare sau, după caz, actul de înfiinţare conform prevederilor legale în vigoare, inclusiv codul fiscal şi autorizaţia sanitară de funcţionare;

b) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;

c) dovada de acreditare;

d) autorizaţia/autorizaţiile de utilizare a dispozitivelor medicale şi/sau, după caz, certificatul/certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale, emise de Ministerul Sănătăţii;

e) avizul de funcţionare emis de Ministerul Sănătăţii;

f) dovada de răspundere civilă în domeniul medical.

SECŢIUNEA a 2-a

Drepturile şi obligaţiile furnizorilor, precum şi obligaţiile caselor de asigurări de sănătate

Art. 100. − În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de dispozitive medicale acreditaţi au următoarele obligaţii:

a) să respecte prevederile legale privind condiţiile de introducere pe piaţă şi de utilizare a dispozitivelor medicale;

b) să asigure service pentru dispozitivul medical livrat, conform prevederilor legale în vigoare;

c) să livreze dispozitivele medicale şi să desfăşoare activităţi de protezare numai la sediul social sau la punctul/punctele de lucru pentru care deţin dovada de acreditare;

d) să verifice la livrare, după caz, adaptabilitatea şi buna funcţionare a dispozitivului medical;

e) să livreze dispozitivul medical comandat la termenul specificat în nota de comandă, astfel încât datele avute în vedere de către medicul specialist la emiterea prescripţiei medicale să nu sufere modificări, în condiţiile în care asiguratul respectă programarea pentru probă a dispozitivului medical la comandă;

f) să transmită Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în vederea calculării preţurilor de referinţă ale dispozitivelor medicale, preţurile de vânzare cu amănuntul ale dispozitivelor medicale, însoţite de autorizaţiile de utilizare şi/sau, după caz, de certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale, emise de Ministerul Sănătăţii;

g) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi demnitatea şi intimitatea acestora;

h) să emită, în vederea decontării, facturile însoţite de: copia certificatului de garanţie, declaraţia de conformitate pentru dispozitivele la comandă, după caz, conform prevederilor legale în vigoare, audiogramele efectuate după protezarea auditivă, după caz, confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnătura beneficiarului, cu specificarea domiciliului, a actului de identitate şi a codului numeric personal sau a documentelor ce confirmă expedierea prin poştă şi primirea la domiciliu; cheltuielile cu transportul dispozitivului medical la domiciliul asiguratului nu se decontează de casele de asigurări de sănătate;

i) să respecte dreptul asiguratului de a alege furnizorul de dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu;

Art. 101. − În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de dispozitive medicale au următoarele drepturi:

a) să primească de la casa de asigurări de sănătate contravaloarea dispozitivelor medicale furnizate, conform facturilor emise şi documentelor însoţitoare, inclusiv sumele de închiriere;

b) să fie informaţi permanent şi din timp asupra modalităţii de furnizare a dispozitivelor medicale;

c) să cunoască condiţiile de contractare privind furnizarea de dispozitive medicale suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative;

d) să încaseze contribuţie personală de la asiguraţi, reprezentând diferenţa dintre preţul de vânzare cu amănuntul şi preţul de referinţă ale dispozitivelor medicale furnizate.

Art. 102. − În relaţiile contractuale cu furnizorii de dispozitive medicale, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:

a) să încheie contracte cu furnizorii de dispozitive medicale acreditaţi, astfel încât să se asigure punerea în aplicare a prevederilor prezentei hotărâri şi să se facă publică lista acestora pentru informarea asiguratului;

b) să informeze permanent furnizorii de dispozitive medicale asupra condiţiilor de contractare;

c) să verifice activitatea furnizorilor de dispozitive medicale conform contractelor încheiate cu aceştia;

d) să emită decizii privind aprobarea procurării dispozitivului medical, în limita fondurilor cu această destinaţie;

e) să specifice pe versoul deciziei de procurare a dispozitivului medical lista furnizorilor acreditaţi de dispozitive medicale, care furnizează dispozitivul medical aprobat în decizie, cu care casa de asigurări de sănătate se află în relaţii contractuale, preţul de referinţă/suma de închiriere suportată de casa de asigurări de sănătate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate a dispozitivului medical furnizat de aceştia;

f) să respecte dreptul asiguratului de a-şi alege furnizorul de dispozitive medicale acreditat şi să pună la dispoziţie asiguraţilor, la cerere, lista tuturor preţurilor de vânzare cu amănuntul pentru dispozitivul aprobat prin decizie;

g) să asigure decontarea pe baza facturilor de decontare emise de furnizor şi a documentelor însoţitoare;

h) să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, la termenele stabilite, datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de dispozitive medicale, în baza contractelor încheiate cu aceştia;

i) să ţină evidenţa deciziilor de aprobare a dispozitivelor medicale pe fiecare asigurat, precum şi evidenţa dispozitivelor medicale decontate pe fiecare asigurat;

j) să verifice dacă emitentul prescripţiei medicale se află în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate. Prin emitent se înţelege furnizorul de servicii medicale, şi nu cel de dispozitive medicale.

SECŢIUNEA a 3-a

Decontarea dispozitivelor medicale

Art. 103. − Suma maximă care se suportă de casele de asigurări de sănătate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate pentru fiecare dispozitiv medical sau tip de dispozitiv medical este preţul de referinţă sau, după caz, suma de închiriere. Preţul de referinţă şi suma de închiriere se stabilesc potrivit dispoziţiilor cuprinse în norme.

Art. 104. − (1) Casele de asigurări de sănătate decontează integral preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical, dacă acesta este mai mic decât preţul de referinţă. Dacă preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical este mai mare decât preţul de referinţă, diferenţa se suportă de asigurat prin contribuţie personală şi se achită direct furnizorului, care eliberează chitanţă fiscală.

(2) Pentru persoanele prevăzute în legi speciale, care beneficiază de gratuitate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate în condiţiile prevederilor legale în vigoare, în situaţia în care pentru un dispozitiv medical preţurile de vânzare cu amănuntul ale tuturor furnizorilor acreditaţi de dispozitive medicale sunt mai mari decât preţul de referinţă al acestui dispozitiv medical, casa de asigurări de sănătate decontează contravaloarea dispozitivului medical la preţul de vânzare cu amănuntul cel mai mic. În situaţia în care pentru un dispozitiv medical preţurile de vânzare cu amănuntul ale tuturor furnizorilor acreditaţi de dispozitive medicale sunt mai mici sau mai mari decât preţul de referinţă, casele de asigurări de sănătate decontează integral preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical, dacă acesta este mai mic decât preţul de referinţă, respectiv preţul de referinţă, dacă preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical este mai mare decât preţul de referinţă.

(3) Casele de asigurări de sănătate decontează suma de închiriere pentru unele dispozitive medicale, potrivit dispoziţiilor cuprinse în norme.

Art. 105. − Pentru încadrarea în fondul aprobat pentru acordarea de dispozitive medicale şi asigurarea accesului asiguraţilor la toate categoriile de dispozitive medicale, casele de asigurări de sănătate vor analiza lunar numărul de decizii privind aprobarea procurării dispozitivelor medicale emise în luna anterioară, alcătuind, după caz, liste de aşteptare pentru asiguraţi, pe categorii de dispozitive medicale.

Art. 106. − (1) Dispozitivele medicale se acordă la recomandarea medicilor de specialitate aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, direct sau prin reprezentantul legal, pe baza prescripţiei medicale şi a cererii scrise întocmite de asigurat, de către unul dintre membrii de familie (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), de o persoană împuternicită de către acesta sau de reprezentantul legal al asiguratului. Prescripţia medicală va conţine în mod obligatoriu numele casei de asigurări de sănătate cu care medicul care eliberează prescripţia medicală se află în relaţie contractuală şi numărul contractului. Cererea se înregistrează la casa de asigurări de sănătate în ale cărei evidenţe se află asiguratul.

(2) Modul de prescriere, procurare, închiriere şi decontare a dispozitivelor medicale se stabileşte prin norme.

(3) Termenele de înlocuire, condiţiile de reparare a dispozitivelor medicale şi modul de decontare a reparaţiilor se stabilesc prin norme, în condiţii de eficienţă a utilizării fondului alocat cu această destinaţie.

(4) Medicii de specialitate aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, care prescriu dispozitive medicale şi îşi desfăşoară activitatea în cadrul unei unităţi sanitare autorizate şi acreditate, nu pot reprezenta interesele unui furnizor de dispozitive medicale acreditat.

SECŢIUNEA a 4-a

Sancţiuni, condiţii de reziliere şi încetare a contractelor

Art. 107. − Contractul de furnizare de dispozitive medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii:

a) ridicarea de către organele în drept a avizului de funcţionare a furnizorului de dispozitive medicale sau expirarea termenului de valabilitate a acestora;

b) retragerea acreditării sau expirarea termenului de valabilitate a acreditării;

c) dacă din motive imputabile furnizorului de dispozitive medicale acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;

d) nerespectarea prevederilor legale privind condiţiile de introducere pe piaţă şi de utilizare a dispozitivelor medicale;

e) furnizarea de dispozitive medicale pentru care nu deţine autorizaţie de utilizare/certificat de înregistrare a dispozitivului medical, emisă/emis de Ministerul Sănătăţii.

Art. 108. − Contractul de furnizare de dispozitive medicale încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:

a) schimbarea adresei sediului social;

b) încetarea prin faliment, dizolvare, lichidare a furnizorului de dispozitive medicale;

c) încetarea definitivă a activităţii caselor de asigurări de sănătate;

d) acordul de voinţă al părţilor;

e) decesul sau schimbarea reprezentantului legal;

f) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de dispozitive medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă şi motivată în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.

CAPITOLUL V

Dispoziţii finale

Art. 109. − Lista serviciilor medicale şi lista dispozitivelor medicale de care beneficiază asiguraţii în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale de care beneficiază persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate sunt prevăzute în norme.

Art. 110. − Centrele de sănătate cu personalitate juridică înfiinţate de Ministerul Sănătăţii, care au în structură paturi de spital şi ambulatoriu de specialitate, încheie contract direct cu casele de asigurări de sănătate pentru activitatea medicală desfăşurată în calitate de furnizor de servicii medicale. Aceste centre de sănătate sunt asimilate cu spitalele comunale. Pentru serviciile medicale acordate se aplică aceleaşi prevederi prevăzute în prezentul contract-cadru şi în norme, referitoare la serviciile medicale spitaliceşti.

Art. 111. − Pentru centrele de sănătate cu paturi, fără personalitate juridică, înfiinţate de Ministerul Sănătăţii, care se află în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate şi activitatea medicală desfăşurată în centrul de sănătate, considerat secţie a spitalului respectiv.

Art. 112. − Pentru centrele de sănătate fără paturi şi fără personalitate juridică, înfiinţate de Ministerul Sănătăţii, care se află în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate şi activitatea medicală desfăşurată în centrul de sănătate.

Art. 113. − Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu centrele de sănătate multifuncţionale distinct pentru fiecare tip de asistenţă medicală conform prevederilor prezentului contract-cadru şi ale normelor, pentru tipurile de asistenţă medicală respective.

Art. 114. − Contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale se încheie anual, iar decontarea serviciilor aferente lunii decembrie a anului în curs se face în luna ianuarie a anului următor, conform normelor de închidere a exerciţiului bugetar.

Art. 115. − Contractele încheiate cu furnizorii de servicii medicale, de medicamente şi de dispozitive medicale pentru anul 2004 se prelungesc prin acte adiţionale până la încheierea noilor contracte. Suma înscrisă în actul adiţional va fi consemnată distinct ca sumă inclusă în valoarea totală, în contractul pe anul 2005. Condiţiile acordării asistenţei medicale în baza actului adiţional sunt cele prevăzute în actele normative în vigoare la data încheierii actului adiţional.

Art. 116. − (1) Pentru asigurarea continuităţii tratamentului bolnavilor incluşi în programele de sănătate, până la organizarea licitaţiilor naţionale pentru programele, respectiv subprogramele de sănătate, şi încheierea contractelor de furnizare de medicamente şi materiale sanitare specifice, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate este abilitată să utilizeze fondurile alocate cu această destinaţie în baza actelor adiţionale la contractele derulate în anul 2004.

(2) Furnizarea cantităţilor de medicamente şi/sau de materiale sanitare specifice, corespunzătoare necesarului lunar, se face în condiţiile menţinerii ofertei de către furnizorii de medicamente şi/sau de materiale sanitare specifice.

(3) Prevederile alin. (1) şi (2) se aplică şi în cazul contractelor încheiate între casele de asigurări de sănătate şi unităţile sanitare prin care se derulează subprogramele de sănătate pentru care nu se organizează licitaţie la nivel naţional.

Art. 117. − Furnizorii de servicii medicale sunt obligaţi să transmită, la solicitarea Ministerului Sănătăţii, prin direcţiile de sănătate publică, datele de identificare a persoanelor, înregistrate la acestea, pentru bolile cu declarare nominală obligatorie, conform reglementărilor legale în vigoare.

Art. 118. − Casele de asigurări de sănătate sunt obligate:

a) să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de servicii medicale, pe baza contractelor încheiate cu aceştia, şi să respecte termenele de raportare;

b) să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, datele solicitate în vederea calculării valorilor definitive ale punctelor;

c) să monitorizeze pe codul numeric personal (CNP) al fiecărui asigurat numărul serviciilor medicale acordate de furnizorii cu care se află în relaţie contractuală.

Art. 119. − Preţurile şi tarifele practicate în sistemul sanitar, atât cele de competenţa consiliului de administraţie al unităţilor sanitare, cât şi cele din sistemul de asigurări sociale de sănătate, sunt aceleaşi atât pentru cetăţenii români, cât şi pentru cetăţenii străini.